jeudi, novembre 09, 2006

Pas de procès pour les erreurs de pilotage !

Suite à mon message Enfin une demi-bonne nouvelle , vous ne vous étonnerez pas de me trouver en plein accord avec le texte qui suit.

En tant que pilote du dimanche, je ressens ce qui est expliqué : non seulement, les tracasseries administratives sont pénibles, mais on doute qu'elles contribuent à la sécurité, voire on se demande parfois si en distrayant de l'essentiel, elles ne constituent pas un danger.

Voici exemple typique d'arbitrage entre danger administratif (ie amende et retrait de licence) et danger réel :

en vol à vue, on a le droit de voler au-dessus des nuages en perdant la vue du sol (VFR on top) si on respecte certaines conditions de visibilité et d'altitude posées par le réglement.

Il arrive que ces conditions ne soient pas remplies. Et malgré cela, la meilleure décision pour la sécurité peut être de passer au-dessus de la couche plutôt que de se faire tabasser sous un plafond bas.

Une fois posé, on pourra toujours vous dire : "Vous n'aviez qu'à faire demi-tour, ou vous poser sur un terrain de dégagement."

Ben voyons, c'est toujours plus facile une fois au sol de refaire l'histoire et de prendre la meilleure décision.

Mais comme l'explique l'article, le pilote est responsable de la sécurité, le réglement passe en dernier. Seulement, comment le pilote pourra-t-il prouver que son infraction lui a évité un accident qui, justement, n'est pas arrivé ? Le rond-de-cuir aura toujours beau jeu de prouver après coup qu'il existait une solution conciliant respect du réglement et sécurité.

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Pas de procès pour les erreurs de pilotage !

par Jean Paries
LE MONDE 09.11.06 13h25

Quatorze ans après l'accident, le verdict du procès du mont Sainte-Odile a été rendu. Les familles des victimes espéraient y trouver un soutien à leur deuil, par l'identification et la punition des responsables. Je n'ai pas qualité pour discuter de l'efficacité d'un tel mécanisme.

Mais, à mes yeux, le problème n'est pas le verdict, mais l'existence même du procès. En effet, si après l'accident, l'exigence que "justice soit faite" paraît compréhensible, avant l'accident, ce que demande surtout le citoyen, c'est de ne pas être victime.

L'enquête judiciaire profite-t-elle à la sécurité ? Qu'a-t-on appris sur l'accident au bout de ces quatorze ans qu'on ne savait pas au bout de deux ? J'ai assuré à l'époque la coordination technique de l'enquête dite "administrative" conduite par la France au titre de ses obligations internationales. Fruit du travail d'environ soixante experts sur deux ans, elle établit des faits incontournables, qui pour tout analyste de bonne foi amènent peu ou prou les mêmes hypothèses et conclusions. Elle a été approuvée dans le monde entier. Quelles chances avaient quelques experts judiciaires de découvrir une autre "vérité" ? Soyons clairs : aucune !

La seule justification d'une double enquête - mais elle est d'importance - est la non-pollution mutuelle. L'enquête administrative ne veut pas être distordue par ses conséquences judiciaires potentielles : elle a besoin que chacun parle sans (se) protéger.

L'enquête judiciaire ne peut pas faire confiance à des acteurs pour écrire l'histoire sur la base de laquelle elle jugera ces acteurs.

Lorsque j'ai rejoint le site du crash le soir de l'accident, le juge d'instruction m'a accueilli par ces mots : "Je vous préviens, nous ne recommencerons pas Habsheim." C'était le début d'une longue coexistence, pas toujours pacifique, entre deux objectifs et deux logiques différentes. Le président Monnier et le juge Guichard ont su trouver les principes d'une bonne intelligence.

La loi du 29 mars 1999 relative aux enquêtes sur les accidents aériens en a ensuite consolidé le cadre. Hélas, organiser la coexistence des enquêtes ne résout pas leur contradiction. Le cloisonnement est en partie fictif. Tous ceux qui pensent pouvoir être inquiétés par la justice se protégeront. Par effet d'influence, l'existence même d'une enquête pénale appauvrit l'enquête administrative.

Mais le pire dégât se produit avant l'accident, et d'abord sur l'exploitation des incidents. Il y a belle lurette que l'aviation ne se contente plus d'attendre ses catastrophes. Elle recherche systématiquement ses fragilités, traque les signes précurseurs dans son retour d'expérience. Or cela ne peut pas fonctionner si les efforts peuvent être versés à charge lors d'un procès pénal. "Vous saviez et vous n'avez rien fait !" [pour les béotiens, je signale l'existence du REC, le Recueil d'Evenements Confidentiel, qui permet d'exploiter les "presqu'accidents" en protégeant l'anonymat des acteurs]

Mais il y a plus insidieux. Dans tout système complexe, donc incertain, la gestion du risque suppose un principe de responsabilité des individus. On attend d'eux, à proportion de leurs compétences, une certaine intelligence de la situation et des conséquences de leurs actes, des jugements basés sur une éthique de la sécurité inscrite dans les valeurs profondes du métier. La pénalisation des défaillances prétend renforcer la conscience de ces responsabilités. Elle obtient exactement le contraire.

La priorité de chacun n'est plus de gérer le risque en conscience et professionnellement, mais de minimiser son risque personnel d'inculpation. La responsabilité intériorisée cède la place à la responsabilité devant le gendarme. La culture de sécurité est minée par des postures autoprotectrices, la précaution générale, la dissimulation, le "pas vu, pas pris". Et surtout par l'inflation de la règle.

[Tous les pilotes connaissent l'inflation réglementaire de la DGAC qui vire au ridicule : mieux vaut faire une connerie dans les rècles qu'improviser et sauver la situation. Bien sûr, comme l'administration se croit parfaite, elle ne peut pas imaginer qu'il est des situations où il est intelligent d'aller à l'encontre du réglement.]

Car comment justifier de son action, tant d'années après l'accident, face à des gens qui connaissent la fin du film, et bénéficient, sans même s'en rendre compte, d'un formidable biais rétrospectif et de connaissances nouvelles ? La quasi-totalité de l'incertitude qui prévalait dans le cours de la décision et de l'action ainsi balayée, la "bonne" action est a posteriori évidente.

Comment mieux se préparer à cet anachronisme, à cette défense impossible, qu'en (se) donnant l'illusion du contrôle total ? Alors on spécifie, on prescrit, on normalise. On écrit des règles qui, si elles étaient appliquées, garantiraient la sécurité, sans pouvoir se préoccuper de leur applicabilité ni de leur cohérence avec les autres contraintes. La peur de l'inculpation enfle le volume des référentiels. Parfois l'obéissance. Mais certainement pas l'efficacité des référentiels.

La pénalisation de l'accident tend ainsi à se nourrir elle-même. En partie appelée par les rêves de risque zéro, elle pousse l'industrie - qui ne demande souvent que ça - à se fabriquer le contexte illusoire d'un contrôle total, qui justifie à son tour la pénalisation (car dans ce monde linéaire, il faut nécessairement de grandes fautes pour faire de grandes catastrophes), et nourrit la montée des exigences déraisonnables de l'époque (car dans ce monde déterministe, il suffit d'être prudent et obéissant pour que l'accident disparaisse).

Nous ne sortirons pas du cercle vicieux sans une révolution culturelle et une (petite) réforme du droit pénal. La référence à la "maladresse", l'"inattention", et même dans bien des cas le "manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou les règlements" est dramatiquement simpliste face à la complexité des mécanismes de défaillance des grands systèmes modernes. Elle est totalement décalée par rapport à la pensée scientifique, et quasi inopérante pour penser et agir sur la sécurité. Son usage judiciaire y a des effets collatéraux dévastateurs. Et, honnêtement, quelle sorte de justice peut-on rendre en son nom ?

Il faut réduire le nombre des enquêtes pénales consécutives aux catastrophes aériennes (et plus généralement, industrielles) dans les pays comme la France, où le droit les prévoit systématiquement. C'est le sens d'un appel lancé en commun le 18 octobre dernier par quatre organismes spécialisés dans la sécurité aérienne. Il faut limiter les critères de déclenchement de l'enquête pénale aux présomptions de sabotage, de malveillance ou de grave négligence. Il existe déjà, hors du champ pénal, un grand nombre de mécanismes de sanction de la déviance ordinaire. Utilisons-les.

Mais, de grâce, arrêtons de croire, après celle des gifles sur les "fautes" d'orthographe, à la vertu des prétoires sur les erreurs de pilotage, au sens propre et figuré. C'est peut-être une croyance rassurante, mais on en meurt. Chaque seconde dans le monde, un avion décolle en offrant à ses passagers la meilleure sécurité moyenne de tous les modes de transport, parce que des millions de gens font à peu près bien leur travail. Non par peur de la prison, mais parce que leurs activités sont cadrées par un système social et technique qui fournit les guides, les ressources et les contraintes nécessaires. Laissons-lui les meilleures chances de progresser.

Jean Paries, PDG de Dédale SA, est ancien rapporteur général de la commission d'enquête sur l'accident du mont Sainte-Odile.

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