mercredi, mai 02, 2018

Les décisions absurdes. L'enfer des règles. Les pièges relationnels (C. Morel)

C'est le troisième tome après Les décisions absurdes : sociologie des erreurs radicales et persistantes et Les décisions absurdes. Comment les éviter.

L'intérêt des livres de Morel, ce sont les exemples de décisions absurdes.

Exemple : une vieille dame à l'agonie dans une maison de retraite demande une oeuf à la coque. Le lendemain, elle meurt sans avoir eu son oeuf à la coque. Mais ne croyez pas qu'elle a été oubliée : le directeur s'est battu, en vain, toute la journée pour obtenir de son cuisinier et de son responsable qualité l'oeuf à la coque en question.

On ne sert ni n'utilise d'oeufs en coquille dans les maisons de retraite françaises, donc plus de soirées crêpes, ou alors en fraude.

Or, aucun texte n'interdit formellement les oeufs en coquille dans les maisons de retraite, mais les règles sont si contraignantes qu'elles ont été traduites par les responsables qui ne veulent pas avoir d'emmerdes par une interdiction de fait.

Après une analyse superficielle de cette inflation réglementaire, Morel entre dans le vif du sujet : la peur de vivre, avec le risque que cela comporte. C'est pourquoi tous ceux qui baignent dans l'air du temps, qui a cette peur de vivre, participent de cette inflation réglementaire mortifère. Il cite le cas de ces parents qui trouvent qu'il y a trop de règles dans les crèches mais sont les premiers à en demander au moindre problème.

La règle, même absurde, a une grande vertu (maléfique) : elle déresponsabilise. C'est pourquoi tout le monde, de la base au sommet, en réclame. On préfère aller dans le mur sans être responsable que faire des choses intelligentes en étant responsable.

La fonction réelle (et non celle déclarée) de la règle étant de déresponsabiliser, peu importe qu'elle soit absurde ou peu ou mal appliquée, ou appliquée en dépit du bon sens, ou inadaptée. Le fait qu'elle existe et qu'elle permette aux acteurs de se retrancher en cas de pépins suffit.

Il faut une culture de la sécurité particulièrement forte, comme dans l'aviation, pour, quelquefois, remettre en cause la règle en examinant ses résultats réels. Par exemple, la procédure en cas de décrochage a été complètement inversée après l'accident d'AF447. Je constate qu'en aéroclub, sauf si on tombe sur des instructeurs futés, on apprend toujours la procédure précédente (minimiser la perte d'altitude), qui est idiote dans 99 % des cas, plutôt que celle dictée par le bon sens aéronautique (reprendre le contrôle quitte à perdre de l'altitude).

Morel a constaté que, dans les hôpitaux, où l'on s'inspire de l'aéronautique, check-lists et compagnie, les résultats sont loin de ceux attendus. Pourquoi ? Parce qu'il n'y a pas la culture qui sous-tend ces procédures.

On fait entrer dans le crâne d'un pilote depuis tout petit que déclarer une erreur est positif et que mettre en commun les compétences est un signe d'intelligence (il y a tout un arsenal d'outils qui permettent à un pilote de déclarer des fautes sans encourir de sanction ou de risque pour sa carrière).

Les chirurgiens-divas ont encore beaucoup à apprendre. Si une hôtesse de l'air déclare un risque pour la sécurité qui empêche le vol de partir, le pilote pensera peut-être « Elle fait chier » mais jamais il ne le dira et il annulera le vol. On n'en est pas là avec l'infirmière et le chirurgien.

Les recettes de Morel pour sortir de l'enfer des règles :

1) La compétence élargie, c'est à dire la capacité à tenir compte du contexte.

2) La coopération hautement fiable. C'est tout simplement le travail de groupe en ayant laissé son ego à la porte et avec un vocabulaire précis et standardisé. Je l'ai vu faire par le passé, c'est redoutablement efficace.

Notons que la coopération hautement fiable ne fonctionne à plein rendement qu'en mettant les règles au second plan ou en les ignorant totalement, de manière à ce que tous les acteurs soient obligés de prendre leurs responsabilités. Ce qui prévaut, c'est la décision prise collectivement et non la règle écrite. Et il faut pouvoir l'assumer jusque devant le juge, le cas échéant. C'est possible si l'on prouve que tous les intervenants ont pu mettre ce qu'ils pensaient sur la table sans pression ni menace, explicites ou implicites, et que, donc, la décision a été prise au mieux de l'information disponible.

Cela suppose un mécanisme de discussion dé-hiérarchisé comme il en existe dans toutes les compagnies aériennes dignes de ce nom. En apparence simple, cette condition n'a rien évident : la réaction instinctive de l'homme est de faire sentir ses galons, quelquefois sans même s'en rendre compte.

En parlant de justice, Morel évalue le traitement de l'erreur dans notre système judiciaire et  le moins qu'on puisse dire, c'est qu'elle est ravageuse. Une entreprise qui traiterait ses erreurs comme la justice française les traite serait condamnée par cette même justice française. Le cas n'est pas hypothétique : des psychiatres ont été condamnés pour des erreurs dans leur métier tandis que des experts psychiatriques auprès des tribunaux faisant les mêmes erreurs n'ont eu aucun ennui.

La coopération hautement fiable passe par une verbalisation concise, explicite et sans ambiguïté « Je sors un cran de volets », « Je ne comprends pas la situation météo » ...

Morel insiste aussi sur l'importance des pots, barbecues et autres apéros. Il a même été prouvé par une comparaison de bars d'escadrille sans alcool (bin ouais, ça existe. Sûrement dans des populations exotiques, Martiens, Vénusiens ...) et avec alcool qu'une consommation (raisonnable) d'alcool (après le vol, pas avant) améliorait la sécurité.

Morel insiste aussi sur plusieurs points :

♘ Éliminer les pommes pourries, donc l’importance du recrutement et de la prise en compte du caractère. Si on doit sanctionner, que les critères qui séparent l’erreur, qui ne doit en aucun cas être sanctionnée, de la faute soient clairs (mauvaise intention, négligence pas due à une surcharge de travail, erreur répétée sans action corrective etc.).

♘ L’organisation joue son rôle. L’armée mexicaine, ce n’est pas l’idéal.

♘ L’efficacité du binôme égalitaire. A tel point que ça vaut le coup de travailler en binôme de manière systématique (pour ne pas doubler les effectifs, il faut confier au binôme deux fois plus d'affaires qu'à un individu).

♘ Evidemment, ne pas punir (de manière ouverte ou dissimulée) celui qui dit la vérité mais, au contraire, le récompenser. Inversement, punir la dissimulation.

Et toujours : verbaliser, verbaliser, verbaliser. Et apprendre à verbaliser de façon non-ambiguë et concise. Cultiver l’honnêteté. Cette honnêteté va jusqu'à refuser le politiquement correct : dans la check-list des guides de haute montagne suisses, un item est « Y a-t-il une femme dans votre groupe ? » (parce qu'on a constaté que les hommes prenaient plus de risques en présence d'une femme).

Conclusion : la culture juste de la sécurité n’est pas seulement utile pour les entreprises travaillant dans des domaines dangereux. Elle augmente aussi la résilience des organisations ordinaires. Par exemple, on peut très bien traiter son marché concurrentiel comme un environnement dangereux et y appliquer les mêmes méthodes. Mais cette démarche n’est pas intuitive, ou pas complètement. Elle s’apprend et se cultive. Elle suppose une direction forte.




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